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SCHEDA PERSONALE DELL'UTENTE       INDICE DI BARTHEL


01_ DATI PERSONALI DELL'UTENTE

Cognome:  
Nome:
Sede del soggiorno richiesta
(in base alla disponibilità posti)
 
Periodo
(in base alla disponibilità posti)
 
Rapporto di assistenza richiesto
Uso della carrozzina
Viaggio andata:
Viaggio ritorno:
Carrozzina fissa in viaggio:
Luogo di nascita  
Data di nascita  
Codice Fiscale  
Residenza  
Indirizzo  
CAP  
Servizio di riferimento  
Figura di riferimento  
Telefono (di riferimento)  
Cellulare (di riferimento)  
E-mail (di riferimento)  
Figura di riferimento alternativa  
Telefono (alternativo)  
Cellulare (alternativo)  
E-mail (alternativo)  
 
 

 
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